ОМС для горожан

Система Обязательного медицинского страхования доступна любому жителю города.  ОМС предоставляет возможность получить большой спектр бесплатных медицинских услуг. Чтобы грамотно использовать такую возможность, стоит запомнить некоторые правила.

ОМС - для чего?

Цель ОМС – обеспечить каждому гражданину РФ при наступлении страхового случая (болезнь, травма, роды) бесплатную медицинскую и лекарственную помощь. Чтобы получить помощь бесплатно, необходимо получить полис в страховой медицинской организации. Оформленный полис действует на всей территории России.

За что платит ОМС?

Стоит запомнить, что вашим главным советником и координатором в системе Обязательного медицинского страхования является ваша страховая копания, в которой вы оформили полис.

В программу ОМС включены основные виды медицинской помощи, оказываемые поликлиниками и городскими больницами. Стоит помнить, что не все существующие в современной медицине услуги оплачиваются из средств ОМС. Подробной информацией о том, входит или нет нужная или назначенная Вам медицинская помощь в территориальную программу ОМС Петербурга, располагает ваша страховая компания. Есть вопросы – звоните туда!

Перечень медицинских услуг, который Вам могут предоставить при наличии полиса, обновляется каждый год. Лекарства, необходимые для лечения, Вам должен выписать врач. Региональные программы ОМС могут  быть несколько шире (но не меньше) по объему предоставляемых услуг, чем базовая общефедеральная.

 

« По полису ОМС бесплатно оказывается медицинская помощь, которая необходима Вам по медицинским показаниям, назначена лечащим врачом и предусмотрена в Территориальной программе ОМС»

Ваша медицинская страховая компания поможет Вам оформить полис.

Страховые медицинские организации (СМО) – это юридические лица, в чьи обязанности входят защита интересов застрахованных граждан, организация и оплата медицинской помощи, контроль ее объемов, сроков, качества и условий предоставления. Страховая компания оплачивает врачебные консультации, диагностические исследования, лечение в стационаре и реабилитационное лечение.

В страховых компаниях работают опытные эксперты. Они проконсультируют Вас в сложной ситуации, проинформируют о сроках и объеме медицинской помощи, на которую Вы вправе рассчитывать по закону, и в каждом конкретном случае разъяснит, какими методами и в каких медицинских учреждениях лечат то или иное заболевание.

После того, как Вы оформили полис, стоит помнить, что ВЫ ОБЯЗАНЫ:

1) Уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.

2) Застрахованным лицам необходимо получить полис ОМС не позднее, чем через 30 дней с даты получения временного свидетельства (временное свидетельство действует только 30 дней).

3) Если вас по каким-то причинам не устраивает страховая компания, Вы можете перейти в другую.

4) Заменить компанию можно раз в год до 1 ноября, обратившись с паспортом в пункт выдачи полисов выбранной страховой компании (все необходимые адреса и телефоны есть на сайте ОМС Петербурга).

Открепляться от предыдущей компании не нужно, точно так же как объяснять причины своего желания сменить компанию.  Напомним, что менять поликлинику можно только раз в год (чаще  - при перемене места жительства или работы). Для этого необходимо обратиться непосредственно в выбранную Вами поликлинику. Заявление (образец Вам дадут в поликлинике) пишется на имя руководителя учебного учреждения. Вам должны ответить в шестидневный срок. Факт смены места жительства или работы подтверждать документами необязательно.

 

Важно!

Согласно действующему в Петербурге законодательству медицинская организация не вправе отказать в прикреплении, если человек проживает или работает на территории, обслуживаемой данной поликлиникой. Не прикрепляют – обращайтесь в страховую компанию!

Амбулаторное лечение по полису ОМС

- Если пациенту необходимо то или иное обследование, то где конкретно и когда оно должно быть проведено по полису ОМС, врач обязан определить сам и выдать пациенту соответствующее официальные направления.

- Незамедлительно осуществляется осмотр пациента и лечение при необходимой экстренной медицинской помощи.

- В день обращения оказывается первичная медико-санитарная помощь (при отсутствии экстренных показаний) в случае обращения по поводу острого заболевания или обострения хронического заболевания.

- 7 дней – предельный срок ожидания плановой медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами, педиатрами, врачами общей практики (семейными врачами), акушерами-гинекологами при отсутствии острого или обострения хронического заболевания.

- 14 дней- предельный срок ожидания плановых консультаций врачей-специалистов и диагностических исследований в поликлиниках.

- 1 месяц – предельный срок ожидания плановых консультаций в консультационно-диагностических центрах.

- 2 месяца – предельный срок ожидания рентгеновской компьютерной томографии.

- 3 месяца- предельный срок ожидания медицинской помощи в дневном стационаре (в том числе восстановительного лечения).

- 4 месяца – предельный срок проведения магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии.

Запомните!

Если медицинская организация не может предоставить Вам плановую медицинскую помощь в вышеуказанные сроки, то она обязана направить Вас в другую медицинскую организацию. Если же гражданин согласен на ожидание сверх нормативных сроков, его согласие должно быть оформлено письменно.

В ОМС в Петербурге сегодня работают десятки негосударственных медицинских организаций. Возможность получать медицинскую помощь в них есть. Абсолютное их большинство оказывают специализированные консультативные и диагностические услуги. А это значит, что получить в них медицинскую помощь по полису ОМС можно, если направление туда Вам выдал врач поликлиники.

Если вам надо лечиться в больнице

Правило №1 Если госпитализация плановая, то лечащий врач поликлиники или консультационно-диагностического центра дает пациенту направление в любую больницу или клинику из числа работающих в ОМС по выбору пациента.

Правило №2 При экстренной госпитализации по скорой и неотложной помощи законодательством также предусмотрена возможность выбора стационара.

Правило№3  Дежурному стационару не важно, кто Вас доставил. Это значит, что пациента может привезти в приемный покой клиники родственник на собственной машине, доставить частная скорая. И клиника будет обязана его принять, при условии, что дежурит в этот день врач соответствующего профиля.

Правило№4 Выбирать больницу для лечения - законное право человека.

Чем лечат в стационарах системы ОМС

Пациенту в больнице бесплатно предоставляются лекарства и расходные материалы, предусмотренные российским законодательством.

Сроки оказания стационарной медицинской помощи

Плановая помощь должна быть оказана в течение 6 месяцев, не позже (за исключением высокотехнологичной помощи и ЭКО, восстановительного лечения). При социально значимых заболеваниях (злокачественные новообразования, гипертония, диабет, инфекционные гепатиты В и С) – не позднее чем через 4 месяца.

Кто защищает интересы пациента в больнице

В крупнейших стационарах Петербурга действуют специальные кабинеты страховых представителей. 

- Покровская больница

- Мариинская  больница

- Александровская больница

- Городские больницы №№ 26, 2

- Больница Святой преподобномученицы Елизаветы

- Детская городская больница №1

- НИИ скорой помощи имени И.И. Дженалидзе

Если в больнице, где Вы лечитесь, нет страхового представителя,  при возникновении каких-либо вопросов Вам надо обращаться:

- В свою страховую компанию (телефон указан в полисе ОМС);

- К заведующему отделением, заместителю главного врача.

Если, находясь в другом регионе, Вы получаете отказ в оказании бесплатной медицинской помощи, сразу же обращайтесь в местный Территориальный фонд ОМС. Координаты всех фондов можно найти на сайте ОМС. 

Полезные телефоны:

Телефон вашей страховой компании указан в полисе ОМС.

635-55-77 - "горячая линия" Комитета по здравоохранению. Принимаются претензии к работе  медицинских учреждений, в том числе по платным услугам.

703-73-01 - "горячая линия" Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга. Принимаются претензии к работе страховых медицинских организаций, кабинетов страховых представителей.

571-45-04 (круглосуточно) - принимаются претензии к работе персонала скорой и неотложной помощи.

О ВАШИХ ПРАВАХ НА ПОЛУЧЕНИЕ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ ТАКЖЕ МОЖНО УЗНАТЬ НА САЙТЕ ОМС.